Поражения, обусловленные воздействием низких температур, могут встречаться не только в северных районах и не только зимой, но и в другие времена года и в южных широтах (например, при воздействии сухого льда).
Ведущую роль в процессе развития отморожений играет
продолжительный спазм артериол вследствие воздействия низких температур, затем в них развивается тромбоз, что усугубляет тяжесть нарушения местного кровообращения в тканях
и может привести к некрозу.
Изменения в тканях под влиянием холода носят неравномерный характер: участки некроза чередуются с зонами относительно неизмененных тканей, это обуславливает мраморный оттенок поверхности кожи.
Только спустя некоторое время после согревания можно определить глубину и площадь поражения тканей. Это приводит
к необходимости выделения в развитии отморожений II периодов.
I — латентный (дореактивный) — для этого периода поражения характерно побледнение кожи, снижение температуры
(гипотермия) части тела, наиболее подвергшейся воздействию
низкой температуры, вследствие прекращения кровообращения
и нарушения обменных процессов в пораженных тканях теряется их тактильная и температурная чувствительность, значительно притупляется болевая. Тяжесть описанных проявлений
тем выше, чем больше продолжительность действия поражающего фактора.
II — реактивный — этот этап начинается после согревания
тканей и сопровождается возникновением отеков пораженных
участков, довольно быстро там развивается воспаление и может
присоединиться вторичная инфекция, тяжесть состояния при
отсутствии своевременной помощи быстро нарастает. По характеру ответных патофизиологических процессов в отмороженных тканях при согревании можно более точно судить о глубине
и площади повреждений. После согревания клиническая картина может проявляться по-разному, и степень ее варьирует в соответствии с продолжительностью тканевой гипотермии.
Отморожения классифицируют в соответствии с характером вызвавшей их причины на 4 класса, каждый из них имеет
свои клинические особенности.
Отморожение, развивающееся при воздействии сухого мороза: при этом страдают преимущественно открытые или периферические участки тела, где происходит застывание клеточной протоплазмы, а затем развивается некроз или дегенерация
тканей.
При долговременном воздействии чередования сухого тепла и влажного холода возможно развитие повреждений тканей
по типу «траншейной стопы», в таких условиях из-за нескоординированных сосудистых реакций значительно увеличивается
отдача тепла, и происходит отморожение тканей даже при температуре воздуха выше нуля. Такой феномен встречается в весеннее время при прогулках в легкой непрочной обуви по еще
не прогревшейся сырой почве, длительной работе в саду и т.д.
При этом вазомоторные и нервно-трофические расстройства
способны привести к развитию некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.
При локальном воздействии на тело предметов с низкой
температурой имеют место контактные отморожения, возникающие во время непосредственного контакта с различными металлическим предметами: инструменты, ключи, замки, трубы,
полозья саней, пряжки на одежде и т. д., поражаются в основном покровы верхних конечностей, но возможны и контактные
отморожения других участков и даже слизистых (например,
языка).
Синдром ознобления. Он подразумевает под собой совокупность симптомов хронического отморожения в основном
открытых частей тела (пальцы кистей рук, щеки, нос, губы,
уши), возникает часто в ходе систематического непродолжительного воздействия нерезких охлаждении. Основные проявления этого синдрома — отеки, синюшность, чувство покалывания, зуда, бегания мурашек на участке пораженной кожи.
В далеко зашедших, запущенных вариантах течения на коже
развиваются трещины и язвы, присоединяется вторичная инфекция. Часто ознобление развивается у людей, уже перенесших отморожения в прошлом.
Классификация отморожений по степеням
I степень: при непродолжительном воздействии низких температур вследствие нарушения кровоснабжения изменяется активность метаболических процессов в тканях, происходит нарушение иннервации и чувствительности, однако явления эти
выражены умеренно, и омертвения тканей не происходит. Изза поражения нервных окончаний больные часто ощущают покалывание, жжение, зуд, возможны колющие боли в участках,
подвергшихся поражению, эти участки становятся мраморнобелыми и холодными из-за нарушения притока крови. Описанные явления при своевременном согревании быстро подвергаются обратному развитию и проходят через несколько дней,
более длительно сохраняется расстройство чувствительности
в пораженных зонах по типу гиперестезии.
II степень: типично развитие отека и омертвения кожи
вплоть до росткового слоя. На синюшной коже прогрессируют отечные явления, которые позже преобразуются в пузыри, заполненные прозрачной или белесоватой жидкостью.
Чем больше выраженность отеков, тем более сильные боли испытывает пострадавший. Лечение отморожений II степени длится не менее трех месяцев.
III степень: в ходе продолжительного воздействия низких
температур на ткани в них происходят необратимые изменения,
разрушаются клеточные структуры и стенки сосудов, развивается омертвение всех слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. При этом содержимое пузырей на коже принимает геморрагический характер, болевая симптоматика менее выражена
по силе и продолжительности из-за быстрого отмирания нервных окончаний. Кроме того, омертвевшие участки тканей могут вторично инфицироваться и нагнаиваться, что значительно утяжеляет состояние пострадавшего. Дефекты тканей при
некротизации заживают в течение 1—2 месяцев.
IV степень: в ходе чрезвычайно длительного воздействия очень
низких температур необратимые разрушения тканевых структур
затрагивают не только все покровные слои, но и подлежащие ткани и кости. В основном отмораживаются периферические части
тела, в которых негусто развита сеть кровеносных сосудов, небольшое содержание жировой ткани, но высокое содержание воды (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Отморожения I пальца стопы
занимают первое место в списке холодовых повреждений по частоте, за ними следуют отморожения пальцев кисти.
К факторам, способствующим развитию отморожений и увеличивающим их тяжесть, следует отнести:
продолжительность действия холода;
повышенная влажность воздуха;
ветреная погода в холодное время года;
промокшая одежда и обувь;
повышенная потливость ног;
наличие кровоостанавливающего жгута, перетягивающего
конечность;
сдавливание тесной обувью (одеждой) конечностей, что ведет к нарушению кровообращения в них;
истощение;
физическое утомление;
нервно-психическая подавленность;
кровопотеря;
шок.
Диагностика. Диагностика глубины и площади поражения
в реактивный период представляет значительные трудности. Более точный диагноз возможен только после появления демаркационной полосы, однако ее можно наблюдать не ранее 10—12-го дня. Для ранней диагностики возможно удалить пузырь:
в случае, если раневая поверхность остается нечувствительной
к болевым раздражениям и не кровоточит при уколе и насечке, значит, уже развился некроз всех слоев кожи.
Поздним признаком глубоких степеней отморожения считается наличие рентгенологических признаков различных форм
остеопороза, фаз секвестрации кости и изменений в суставах.